Mais uma arma para evitar a quimio

O uso de quimioterapia não faz qualquer diferença no tratamento de vários tipos de cancro da mama, segundo um estudo publicado recentemente no The New England Journal of Medicine. Isto inclui as mulheres com cancros hormonais positivos (HR+) e negativos (HR-) mas em que o cancro ainda não se espalhou para os gânglios axilares.
Para essas mulheres, o tratamento com quimioterapia e terapia hormonal depois da cirurgia não é mais benéfico - a nível da recorrência - do que o tratamento só com terapia hormonal, concluíram os investigadores de uma pesquisa efectuada ao longo de uma década que foi apresentada na American Society of Clinical Oncology, em Chicago, em Junho de 2018.

Este estudo representa mais uma arma a utilizar contra o abuso da quimioterapia no tratamento do cancro da mama, com todas as consequências devastantes que dai advêm para a vida futura da paciente de cancro.
Os médicos preocupam-se com a sobrevida - a sobrevivência ao cancro. Mas nós, as sobreviventes preocupamo-nos não só com a sobrevida mas com a qualidade de vida que teremos nesses anos que nos sobram.
Não nos esqueçamos que a quimioterapia nos rouba vida, sobretudo quando provoca uma menopausa antecipada uma vez que esta está directamente ligada à expectativa de vida.

Recordemos ainda que um grande ensaio publicado em 2016,  o MINDACT Trial, efectuado usando o teste MamaPrint, concluira que 46 por cento das pacientes com menos de três gânglios afectados foi tratada com quimioterapia sem necessidade.

Instrumentos para evitar a quimioterapia

Saiu hoje uma grande reportagem no Diário de Notícias (Cancroda Mama: a Nova Cruzada dos Cientistas Portugueses) que questiona porque morrem 30% das mulheres com cancro da mama metastizado, não se tendo alterado esta estatística nos últimos anos. Vem este artigo a propósito da mudança de objectivos da Laço. Esta, que investia na detecção precoce, passou a investir na investigação científica com bolsas a cientistas e ao Instituto de Medicina Molecular. Para além de investigação que permitirá perceber porque se desenvolve o cancro de maneira mais agressiva numas mulheres que noutras, e do desenvolvimento de terapias que estimulam o sistema imunitário (ao invés de o destruir, como a quimioterapia), cientistas como Célia Carvalho e Catarina Silveira tentam desenvolver um teste que permita tratamento personalizado.

 «O objectivo deste projecto é o desenvolvimento de um teste molecular que ajude realmente a distinguir os cancros com baixo risco de recidiva e que seja um apoio para a decisão clínica: tratar ou não com quimioterapia. Pretendemos que seja um teste não muito dispendioso, para que o seu valor seja aceitável para os hospitais, já que os testes moleculares de diagnóstico disponíveis actualmente são muito caros, não são comparticipados pelo SNS e, portanto, ainda não estão na prática clínica», explica Célia Carvalho (in DN).

Como a cientista muito bem diz, já existem testes, como o MamaPrint que já aqui referi, que, se aplicados, poderão salvar muitas mulheres da quimioterapia. Soube que já o aplicam no IPO do Porto, mas ainda não confirmei.

Se os médicos me tivessem informado da existência destes testes antes de me aplicarem o «protocolo», (a chapa três como lhe chamo, quimio/cirurgia/rádio) teria, de muito bom grado, pago para saber se seria possível evitar a quimioterapia. Não nos esqueçamos que segundo o ensaio clínico MINDACT, cujos resultados saíram em 2016, 46 por cento das mulheres com um a três gânglios afectados foi sujeita a quimio sem necessidade. E bem sabemos o que a quimio faz para além de nos arruinar a imunidade – coloca-nos em pós-menopausa e rouba-nos anos de vida, muitos anos de vida.

Fico feliz de saber que no nosso país se investiga para substituir a quimioterapia por tratamentos que estimulam a imunidade e que já é possível personalizar o tratamento de modo a que muitas possam evitar esse contra-senso, esse flagelo, esse negócio negro das farmacêuticas.

E parabéns à Laço pela lúcida mudança de objectivos: a investigação (e a sua aplicação) é a melhor maneira de combater o cancro. Desde que seja acompanhada da abertura de espírito, que deveria caracterizar cientistas e médicos e que tanto tem faltado nesta área.

Combater a castração química: gravidez depois do cancro

Pedi aos vários oncologistas que me atenderam para não me colocarem em menopausa. Nenhum se preocupou com isso. Alguns entravam no consultório a dizer: «Então já está na menopausa não é?». Porque assumiriam que uma mulher de 50 anos estaria na menopausa quando esta pode acontecer tão tarde quanto os 56 ou 58? Levavam logo com um «Não, não estou, aliás a minha ginecologista diz que tenho uma excelente fertilidade para a minha idade». Sabendo que não tinha filhos, porque não me propuseram formas de preservar a fertilidade e de evitar uma menopausa súbita? Pura discriminação etária.

Com a quimioterapia uma mulher pré-menopausica perde a capacidade de gerar filhos. Os ovócitos são fortemente afectados, a reserva ovárica diminui. Sem ovócitos saudáveis, a menstruação desaparece, geralmente para sempre, se bem que haja excepções. Quanto mais perto a mulher está da sua idade de menopausa, mais probabilidades tem de entrar neste período da vida. E entra subitamente, sem o benefício de uma adaptação ao longo de vários anos.

Durante a quimioterapia comecei a ter dores no ovário direito. A meio do tratamento tive o último período. Até hoje, sete meses depois, não voltou. Recentemente comecei a ganhar peso sem motivo, a perder massa muscular, a ter gordura abdominal, pele seca e sobretudo muitas, muitas dores articulares.

O que fazer para preservar a fertilidade e juventude que a quimio nos tira? Não há nada a fazer a quimio representa a estirilização e a entrada na terceira idade que amenopausa implica. No entanto pode-se tentar preservar a capacidade de ter filhos, que é possível mesmo na menopausa.

1. Supressão ovárica. Envolve a toma de hormonas (os chamados agonistas de GnHR ou gonadotropin releasing agonists) que suprimem a função ovárica, induzindo a menopausa e protegendo assim os óvulos. O medicamento é o goserelin,  nome farmacêutico Zoladex (também se usa o leuprolide, o Lupron) e deve ser injectado uma vez por mês ao longo da quimioterapia. Embora os estudos mostrem que nem sempre este tratamento é efectivo, vale sempre a pena tentar (apesar de as hipóteses de funcionar serem maiores nas mulheres mais novas, estou arrependida de não o ter feito -  a única oncologista que referiu estas injecções por alto, disse-me que não valia a pena porque os resultados não eram cem por centro garantidos). Estas hormonas não devem ser tomadas mais de seis meses porque ao fim desse tempo os ossos começam a enfraquecer.

2- Recolha de óvocitos. Deve ser feita antes da quimioterapia por aquelas que mais tarde queiram engravidar. A recolha envolve uma estimulação hormonal prévia o que pode fazer crescer o tumor quando este é reactivo ao estrogénio e/ou à progesterona.

3- Crio-preservação embrionária. Se houver dador de esperma pode ser feita a fertilização in vitro dos ovócitos recolhidos e os embriões podem ser congelados para futura implantação.

3- Recolha de tecido ovárico. É crio-preservado antes da quimio e mais tarde é implantado para estimular a função ovárica permitindo reverter a menopausa. Sim, leram bem reverter a menopausa (o que eu mais queria neste momento). Mas é sobretudo útil para mulheres mais novas, que ainda tenham muitos óvulos. 

Encontrei bastantes artigos científicos (por ex. este, este e este) sobre a necessidade de preservação da fertilidade das pacientes de cancro que sublinham, logo no seu resumo, que estas não são informadas sobre a questão pelos médicos, embora nalguns países estes até sejam obrigados a fazê-lo por lei (não sei qual o caso em Portugal: a mim não me informaram).

Quanto à gravidez após a quimioterapia parece ser segura para as sobreviventes, segundo uma grande quantidade de estudos e sites especializados. A taxa de recorrência não é alterada pela gravidez. Porém aquelas que têm cancro da mama hormonal têm de considerar a percentagem de risco, pesando toda a informação sobre o seu caso (tipo de cancro, o Ki67, com ou sem gânglios afectados, margens deixadas após retirar tumor etc., toda a  informação que encontram nos posts sobre Diagnóstico).

Porém, se a gravidez não parece alterar a sobrevida, também é certo que muitas mulheres que têm o primeiro filho tardiamente, são sérias candidatas ao cancro da mama. Conheço pessoalmente alguns casos.

Na minha opinião as pacientes de cancro da mama têm de equacionar a relação entre a quimioterapia e a perda de fertilidade/menopausa antecipada e decidir se esse tratamento é realmente necessário no seu caso concreto. Ensaios clínicos como o Mindact (2016), que já aqui referi, concluíram que há um abuso da administração da quimioterapia às pacientes de cancro da mama. Peçam ao médico um teste clínico como o Adjuvant! ou um teste genómico como o MamaPrint. Expliquem que querem preservar a vossa fertilidade ou simplesmente que não querem entrar em menopausa forçada. Mesmo que tenham 50 anos!

Uma amiga descobriu que estava grávida ao mesmo tempo que teve uma recidiva do cancro da mama. Muitas mulheres tratam o cancro da mama durante a gravidez, inclusive com quimioterapia, como essa amiga.

No entanto, continuam a praticar-se horrores: há médicos que fazem um aborto na mesma operação em que fazem a mastectomia, antes de iniciarem a quimioterapia que vai impedir essa mulhere de ter filhos. Vejam, neste fórum, o caso desta mulher de 30 e poucos anos grávida de dez semanas quando soube que tinha cancro. Foi-me relatado por um amigo um outro caso: um médico tentou obrigar a filha grávida de três meses e meio a abortar quando esta descobriu que tinha cancro. Ela recusou-se. Mais tarde foi sujeita a uma mastectomia e hoje ambos estão de saúde, mãe e bébé.

Dar vida quando a morte nos ameaça é uma bênção e algo que não nos devia ser negado.

Radioterapia ao fim de três meses - que risco de recidiva?

Amanhã faz três meses que fui submetida à mastectomia radical modificada. Mama e mamilo removidos, três gânglios positivos dos 12 retirados. Por causa do seroma (que só diminuiu para 10 cc há pouco mais de uma semana) não pude iniciar a radioterapia que era suposto acontecer cinco a oito semanas depois da operação.

Há uns minutos a radiologista telefonou-me a marcar para dia 13 de Março o início da radioterapia, por cinco semanas, todos os dias. Perguntei-lhe se ainda valia a pena, se três meses depois seria efectiva e disse-me que sim. Perguntei-lhe ainda em que percentagem diminuiria a possibilidade de recorrência local mas não me soube dizer, não sei se entendeu a questão. Depois de ter optado pela radioterapia tradicional 3D (em vez da modelada, que seria no hospital privado) continuo com muitas dúvidas: vale a pena arriscar a minha saúde (a da minha tiróide, por exemplo, uma vez que tive hipertiroidismo) para reduzir a possibilidade de recorrência local (e eventualmente distante, uma vez que se tiver células cancerígenas localmente podem «viajar»)?

Depois do seroma fiquei com um nódulo fibroso de dois cm de diâmetro que me tolhe os movimentos e pode vir a causar linfedema. Irá a radiação aumentar essa possibilidade?

Procurei informação que me permitisse compreender o que ganho com a radiação, ou seja em que percentagem diminuem as possibilidades de recorrência no meu caso. Se for menos de dez por cento penso que não vale a pena arriscar. Encontrei um calculador da Universidade do Texas para mulheres com mais de 65 anos. Penso que esta ferramenta foi desenhada pelo facto de após essa idade a utilização da radiação ter que ser muito reflectida devido aos efeitos secundários. Mas não encontrei nada para mulheres mais novas…
Existe, no entanto, o MamaPrint, teste genómico que avalia o risco de recidiva, já referido no post anterior e que foi notícia em Portugal há um ano (se me tivesse informado em vez de trabalhar como uma louca quando descobri o cancro em Maio do ano passado talvez me tivesse salvo da quimio). Com base na percentagem de risco desse teste pode-se evitar a quimio e/ou radio. O Mindact, um estudo baseado no teste permitiu perceber que metade das mulheres que fizeram quimio o poderiam ter evitado. O problema é que custa três mil euros na Fundação Champalimaud e no hospital público só o fazem a algumas (a maioria das utentes nem deve saber o que é para o poder exigir). Talvez a mim me tivesse salvo desta menopausa súbita e incapacitante.

Quimio desnecessária

Algo de que me arrependo é de de ter feito quimioterapia sem ter mais informação sobre o tratamento. A quimioterapia colocou-me em menopausa antecipada e forçada. Hoje tenho dores terríveis nas articulações. Quando acordo a meio da noite para ir à casa de banho pareço uma velha de 90 anos a andar: quase não consigo dobrar os pés e as dores na coluna são arrasadoras.

A radiologista que me colocou os marcadores de titânio para se apurar qual a diminuição do tumor após a quimio, disse-me que este não tinha tendência a diminuir – era uma massa polimórfica, não concêntrica, que na realidade apenas se foi fragmentando um pouco durante o tratamento.

Se o plano já era, desde o início, tirar toda a mama, uma vez que o tumor tinha 5.8 cm na zona mais larga, porquê sujeitar-me a quimioterapia? O estadiamento sistémico foi negativo, ou seja não tinha cancro noutros órgãos para além da mama direita e dos gânglios. Para quê a quimioterapia?

Aos vários internos de oncologia que me atenderam (em seis consultas fui atendida por seis internos e nunca vi a médica que é a responsável por eles… e por mim) expliquei que era importante para mim não entrar de repente em menopausa por causa de todos os problemas músculo-esqueléticos que tenho (tendinites, hérnias, artroses, entorses anquilosados agravados por um atropelamento há cinco anos). Não se mostraram minimamente interessados ou sensibilizados. A primeira interna disse-me «bom, então a quimioterapia vai operar uma castração química no seu organismo» com uma naturalidade que me fez gelar o sangue.

Ou seja, em vez de, calmamente e durante alguns anos, o nosso corpo dizer adeus à fertilidade (com tudo o que ela implica para a feminilidade) e à juventude, passamos de repente, em três ou quatro meses, para a terceira idade. Ora, eu só esperava que esse processo, lento e natural, começasse aos 55 como aconteceu com a minha mãe, irmã e avó, não aos 50. E com outras pacientes de cancro acontece aos 35 ou aos 40, impedindo-as de procriar, criando-lhes problemas na vida a dois, problemas psicológicos graves. Se for uma escolha entre a vida e a morte, entende-se o tratamento. Mas, e se não for?

A oncologista do hospital privado onde fiz o diagnóstico chegou a propor-me uma injecção para conservar a função ovárica mas depois investigou e disse que não era cem por cento efectiva. Se não estivesse tão ocupada com terríveis aborrecimentos de trabalho antes da quimio teria explorado essa possibilidade. Acho chocante que no hospital público, face aos meus pedidos para que me não colocassem em menopausa, não me tenham proposto esse medicamento.

Enfim, chapa três (da expressão «chapa 5»….). É assim que sou tratada. Quimioterapia, cirurgia, radioterapia. É o protocolo. É assim que se faz. E muitas vezes falta-nos informação para pedir outro teste ou tratamento ou mesmo para recusar um deles.
Mas atenção: ao contrário do que a chapa três faz pensar, cada caso é um caso e nalguns deles pode ser realmente importante fazer quimioterapia. É só preciso ter cuidado para não morrer do tratamento, como acontece por vezes: o sistema imunitário enfraquecido é de tal maneira mal tratado pela quimio que o paciente não resiste…

Alguns estudos recentes mostram que a quimio é usada a torto e a direito. O ensaio clínico MINDACT (gerido e subsidiado pela EORTC - European Organisation of Research and Treatment of Cancer) baseado no método MamaPrint e no teste Adjuvant!Online mostra que quase metade (46%) das pacientes de cancro da mama  envolvidas no estudo não necessitavam da quimioterapia a que foram sujeitas.

Muitos pacientes de cancro recusam quimioterapia mesmo em casos que parecem uma questão de vida ou de morte. E aí estão, a defender outras maneiras de superar o cancro, através de mudanças na dieta e nos hábitos de vida. Alguns tornaram-se «coaches»: ensinam a outros pacientes a via alternativa. É o caso de Chris Wark - diagnosticado com cancro do cólon estádio 3 aos 26 anos - com o seu programa Square One ou de Elyn Jakobs, sobrevivente de dois cancros da mama.

Se, quando me foi proposta a quimioterapia, tivesse toda a informação que tenho hoje, provavelmente teria pedido mais testes antes de aceitar o tratamento.